基礎疾患をお持ちの方へ

18歳以上60歳未満の基礎疾患を有する方で、新型コロナワクチンの4回目接種を希望される方は、当フォームから申請をおこなってください。

入力内容の確認後、「送信する」を選択し、次の画像のように表示されれば申請完了です。

【申請前にお読みください】輪島市電子申請システム利用規約

 

今年の4月1日現在の年齢を選択してください

半角数字7桁(例:9280021)

「石川県」は省略可

平日の日中に連絡が取れる番号を入力してください

※1 精神障害者保健福祉手帳または療育手帳を所持している方については、通院または入院をしていない場合も、基礎疾患のある方に該当します。

※2 BMI=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)

 (例)身長160cm、体重80kgの方 80kg÷1.6m÷1.6m=31.25

3回目に接種したワクチンの種類を選択してください。

「対象者住所と同じ」を選択した場合は最下部の「確認画面へ」にお進みください

「対象者住所以外」を選択した場合は以下に送付先情報を入力してください

半角数字7桁(例:9280001)

「石川県」は省略可

半角数字(「-」は不要)

コールセンター使用欄のため、一般の方はチェック不要です