ご用意いただくもの

作成を依頼する診断書・証明書	提出先によって所定の様式がありますので、お取り寄せください。当院の所定の様式でよい場合はその旨お申し出ください。
文書料金	当院で定めた文書料をお支払いいただきます。受け取りの際は代金と引き換えとなりますので、必ず持参ください。

※生命保険や健康保険の給付を受けようとする方は、必ず給付の対象となるかを確認いただきお申込みください。書類完成後のキャンセルはできません。

来院される方

記入を依頼する科の外来受付窓口へお申込みください。
様式　診断書申込書（XLS)[XLS：50KB]
　　　診断書申込書（PDF)[PDF：87.7KB]

入院されている方

当院へ入院されている方は、入院されている病棟の窓口へお申込みください。退院後にお申込みいただくときは、入院されていた科の外来受付窓口へお申込みください。

郵送によるお申込み

遠方にお住まいの方など、お申込みにいらっしゃることが困難な方には郵送でのお申込みを受け付けております。
下記3点を当院宛に郵送してください。折り返し請求書と郵便払込取扱票をお送りいたしますので、お近くの郵便局にてお支払いをお願いいたします。
お支払いの確認がとれましたら、書類と領収書を郵送いたします。

• 患者さまの住所、氏名、生年月日、電話番号を記載した便箋（申込者が異なる場合は連絡先も記入してください）
• 記入を依頼する診断書、証明書等の様式
• 返信用封筒（返信先を記載し、切手を貼ってください）

文書料金の例

当院での文書料金は以下のとおりです。1通あたりの金額を掲載しています。
こちらに掲載されているもの以外の料金については、ご依頼いただく際に料金をお伝えします。

生命保険用診断書	5,500円
公的年金等の障害認定のための診断書	5,500円(精神科用) 11,000円(その他)
租税の減免・控除のための証明書、入浴証明書	1,100円
自賠責用診断書	5,500円
自賠責診療報酬明細書	2,200円
診療費の納入証明書	550円 1,100円(３か月以上をまとめて証明する場合)
死亡診断書	5,500円
死体検案書	11,000円(1通目) 5,500円(2通目以降)
死亡証明書	5,500円
出生証明書及び死産証書(死胎検案書)	2,200円
上記以外の診断書、証明書	5,500円(証明事項が多数のもの(A4を超えるもの)) 550円(児童生徒に係る学校提出用のもの) 2,200円(上記以外)