介護認定

　　要介護・要支援　認定・更新・区分変更申請書　Word[DOC：46.5KB]  PDF[PDF：73.1KB]
　　※①申請書②介護保険証（介護保険証がない場合は介護保険証の再交付申請書）を
　　　郵送で当方まで送付をお願いいたします。

介護保険証の交付・再交付

　　介護保険証の交付・再交付申請書　Word[DOC：41KB]  PDF[PDF：49.7KB]
　　　※申請書・返信用封筒を同封の上、郵送で当方まで送付をお願いいたします。

情報開示

　　介護サービス計画作成に関する認定結果情報等提示及び複写請求書　PDF[PDF：45.8KB] 
　　　※届出書・返信用封筒を同封の上、郵送で当方まで送付をお願いいたします。

介護保険居宅介護(介護予防)　福祉用具購入費

　　支給申請書　　　Word[DOC：54KB] 　PDF[PDF：66.7KB]
　　委任届　　　　　Word[DOC：17KB] 　PDF[PDF：50.4KB]
　　口座変更申請書　Word[DOC：35KB] 　PDF[PDF：62.2KB]

介護保険居宅介護(介護予防)　住宅改修費

　　支給申請書　　　　　　　Word[DOC：54KB] 　PDF[PDF：66.1KB]
　　住宅改修が必要な理由書　Excel[XLS：78.5KB] 　PDF[PDF：18.3KB]
　　委任届　　　　　　　　　Word[DOC：33KB] 　PDF[PDF：49.7KB]
　　承諾書　　　　　　　　　Word[DOC：23KB] 　PDF[PDF：47.5KB]
　　介護保険制度を使った住宅改修の流れ[PDF：67.3KB]

負担限度額認定

　　＜令和８年度　更新のご案内について＞
　　　＊今年の７月末まで有効な負担限度額認定証をお持ちの方について、更新のご案内を送付しています。
　　　　申請書が届きましたら、申請書に必要書類を添えて、窓口または郵送にてご提出ください。
　　　　（輪島市・近隣市町の施設に入所中の一部の方は、入所施設を通じてご案内します。）
　　　＊更新のご案内が届かない場合には、【令和８年８月１日以降の新規申請・更新申請用】の様式を
　　　　ご利用いただき、必要書類を添えて、窓口または郵送にてご提出ください。

　　介護保険負担限度額認定申請書

　　　【令和８年７月３１日までの新規申請用】　　　　　　Word[DOC：66KB] 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　PDF[PDF：145KB]

　　　【令和８年８月１日以降の新規申請・更新申請用】　　Word（R8.8.1~）[DOC：65.5KB]
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　PDF（R8.8.1~）[PDF：146KB]　

　　　　※１　申請書・通帳等の写しを郵送で当方まで送付をお願いいたします。
　　　　　　　添付書類に関する注意事項は、申請時の添付書類について[PDF：218KB]を
　　　　　　　ご確認ください。

　　　　※２　令和８年８月から、一部の方の食費・居住費および利用者負担段階の基準が変更されます。
　　　　　　　制度内容の変更については、厚生労働省のリーフレットをご確認ください。
　　　　　　　厚生労働省リーフレット（R8.8制度改正）[PDF：148KB]

　　介護保険負担限度額差額支給申請書　Word[DOCX：15.9KB] 　PDF[PDF：49.9KB]

障害者控除認定

　　輪島市障害者控除対象者認定申請書　　　Word[DOC：13KB] 　PDF[PDF：39.3KB]
　

居宅介護サービス

　　居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書　 Word[DOC：50.5KB]　PDF[PDF：63.6KB]
　　　※届出書・介護保険証・返信用封筒を同封の上、郵送で当方まで送付をお願いいたします。

指定地域密着型サービス事業者（指定地域密着型介護予防サービス事業者）関係

　　指定申請書　　　　　　 Word[DOC：44KB] 　PDF[PDF：44.1KB]
　　指定事項変更届出書　　 Word[DOC：29KB] 　PDF[PDF：44.7KB]
　　事業廃止(休止)届出書　Word[DOC：18KB] 　PDF[PDF：28.8KB]  
　　指定更新申請書　　　　Word[DOC：30KB] 　PDF[PDF：35KB]  

こちらに無い様式は下記お問い合わせ先までご連絡ください。

お問い合わせ

健康福祉部　福祉課　長寿支援室　介護支援係

TEL:0768-23-1159（直通）

FAX:0768-23-1196

E-Mail:kaigo@city.wajima.lg.jp